Makalah Prosedur Menolong Persalinan

MAKALAH PROSEDUR MENOLONG PERSALINAN

disusun oleh :

KELOMPOK 7

BERLIANA CANDRA WAHYU AJI        (1602050)

FELINA TUTI IRAWATI                          (1602062)

NOVA DAYANTI                                     (1602074)

II B D3 KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

2017/2018

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum.Wr.Wb

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah.S.W.T yang telah memberikan segala limpahan Rahmat dan Hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan Makalah Prosedur Menolong Persalinan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Maternitas dengan waktu yang tepat. Terimakasih kami ucapkan kepada Ibu Sri Sat Titi Hamranani.,S.Kep.Ns.M.Kep selaku dosen pengampu mata kuliah Keperawatan Maternitas yang telah membimbing kami dalam proses penyusunan makalah ini dengan baik. Terimakasih kami ucapkan kepada teman-teman yang telah memotivasi dan memberikan semangat serta kerjasama yang baik selama ini. Semoga makalah yang kami susun ini bermanfaat bagi kalangan pembaca terhadap prosedur menolong persalinan sehingga bisa menambah pengetahuan serta wawasan ilmu yang luas.

Kami menyadari bahwa makalah ini belum sempurna dan kemungkinan masih terdapat kekurangan ataupun kesalahan dalam penyusunan maupun  ketepatan informasi. Maka kami  menerima saran dan kritik secara terbuka dari pembaca yang bersifat membangun guna memperbaiki penyusunan makalah di masa mendatang.

Terimakasih.

Wassalamu’alaikum.Wr.Wb.

Klaten, 30 September 2017

  Tim Penyusun

DAFTAR ISI

Kata Pengantar.................................................................................................................... i

Daftar Isi............................................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang........................................................................................................... 1

B.     Tujuan........................................................................................................................ 2

C.     Sistematika Penulisan................................................................................................. 2

BAB II PEMBAHASAN

A.    Pengertian.................................................................................................................. 3

B.     Beberapa Istilah yang Berhubungan dengan Persalinan............................................ 4

C.     Sebab-Sebab yang Menimbulkan Persalinan.............................................................. 5

D.    Perubahan Fisik Reproduksi...................................................................................... 6

E.     Pimpinan Persalinan................................................................................................... 8

F.      Mekanisme Persalinan................................................................................................ 10

1.      Kala I ( Kala Pembukaan )................................................................................... 10

2.      Kala II ( Kala Penegluaran Janin)........................................................................ 14

3.      Kala III ( Kala Pengeluaran Uri )......................................................................... 20

4.      Kala IV ............................................................................................................... 22

G.    Adaptasi Janin dan Ibu.............................................................................................. 23

1.      Adaptasi Janin...................................................................................................... 23

2.      Adaptasi Ibu........................................................................................................ 24

H.    Prosedur Tindakan pada Pertolongan Persalinan....................................................... 27

BAB III PENUTUP

A.    Kesimpulan................................................................................................................ 29

Daftar Pustaka..................................................................................................................... 30

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janinyang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. Persalinan adalah saat yang sangat dinanti-nantikan ibu hamil untuk dapat marasakan kebahagiaan melihat dan memeluk bayinya. Tetapi, persalinan juga disertai rasa nyeri yang membuat kebahagiaan yang didambakan diliputi oleh rasa takut dan cemas.

Pada manusia, beberapa jam terakhir kehamilan ditandai oleh kontraksi uterus yang menyebabkan dilatasi serviks dan turunnya janin melalui jalan lahir. Jauh sebelum kontraksi-kontraksi kuat dan nyeri ini timbul, terjadi persiapan ekstensi di uterus dan serviks dan proses proses ini berlangsung sepanjang gestasi. Selama 36-38 minggu pertama gestasi normal, miometrium berada dalam fase persiapan, tetapi belum responsif. Seiring dengan itu, serviks mulai tahap awal proses remodelling yang disebut pelunakan (softening), tetapi tetap mempertahankan integritasnya. Setelah fase tenang (quiescence) yang cukup lama ini terjadi fase transisi saat mana uterus mulai responsif dan serviks mengalami pematangan, pendataran, dan kehilangan integritas sterkturalnya.

Proses-proses fisiologis yang mengatur persalinan dan awitan persalinan masih belum diketahui secara pasti. Namun, telah jelas bahwa awitan persalinan mencerminkan puncak dari serangkaian perubahan biokimiawi di uterus dan serviks. Hal ini terjadi akibat sinyal-sinyal endokrin dan parakrin yang berasal dari ibu maupun janin. Kontribusi relatif keduanya berbeda-beda antara spesies, dan perbedaan inilah yang menyulitkan pencarian faktor-faktor pasti yang mengatur persalinan pada manusia. Jika persalinan menjadi abnormal, dapat terjadi persalinan kurang bulan, distosia atau kehamilan pascamatur. Dari hal-hal ini persalinan kurang bulan masih merupakan penyumbang utama bagi mortalitas dan morbiditas neonatus di negara-negara maju.

B.    Tujuan

Tujuan dari penyusunan makalah adalah sebagai berikut:

1.      Untuk mengetahui proses persalinan.

2.      Untuk memberikan bantuan pada persalinan dengan tepat, sesuai dengan prosedur tindakan.

C.     Sistematika Penulisan

Dalam penyusunan makalah ini disusun secara sistematika penulisan yang terdiri dari 3 bab, yaitu:

1.      BAB I : pendahuluan yang terdiri latar belakang, tujuan dan sistematika penulisan.

2.      BAB II : pembahasan yang terdiri dari pengertian hingga prosedur tindakan pada proses pertolongan persalinan.

3.      BAB III : penutup meliputi kesimpulan.

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Pengertian

Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan membrane dari dalam rahim melalui jalan lahir. Berbagai perubahan terjadi pada system reproduksi wanita dalam hitungan hari dan minggu sebelum persalinan dimulai. Persalinan sendiri dapat dibahas dalam bentuk mekanisme yang terjadi selama proses dan tahapan yang dilalui wanita (Bobak, 2004).

Pesalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri), yang dapat hidup di dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viable melalui jalan lahir biasa. Delivery adalah momentum kelahiran janin sejak kala II (akhir kala I).

Persalinan merupakan proses normal, berupa kontraksi uterus involunter yang efektif dan terkoordinasi, yang menyebabkan penipisan dan dilatasi serviks secara progresif serta penurunan dan pelahiran bayi dan plasenta. Mendekati akhir proses persalinan dapat dipercepat dengan upaya mengejan yang volunter untuk membantu pelahiran hasil konsepsi.

Persalinan palsu ditandai oleh kontraksi singkat yang tidak teratur (interval dan durasi) tanpa dominasi fundus, perubahan serviks, maupun penurunan verteks atau bokong bayi. Dilatasi serviks adalah pelebaran diameter ostium serviks dalam sentimeter (10 cm). Effacement adalah penipisan serviks yang terjadi sebelum dan terutama pada persalinan kala 1. Penipisan serviksa dinyatakan dalam persentase panjang serviks (normalnya kira-kira 2,5 cm). Serviks yang tidak menipis berarti 0%, jika panjangnya sekitar 0,25 cm berarti penipisan 100%. Penipisan dan dilatasi disebabkan oleh retraksi atau penarikan serviks ke arah korpus uteri bukan akibat tekanan bagian terbawah janin.

Permulaan persalinan pada manusia belum sepenuhnya dipahami. Persalinan dapat dipicu oleh satu atau lebih perubahan hormonal ataupun perubahan fisik yang bermakna, misalnya trauma abdomen. Onset persalinan dapat terjadi setiap saat setelah kehamilan benar-benar terbukti, tetapi kemungkinannya meningkat saat mendekati cukup bulan. Persalinan dapat dipicu atau dirangsang (diperkuat) dengan zat-zat oksitosik (misalnya oksitosin atau prostaglandin E2).

Pada kira-kira 10% kahamilan, selaput ketuban pecah sebelum memulai persalinan. Pecahnya selaput ketuban akan mengurangfi kapasitas uterus, menebalkan dinding rahim dan meningkatkan iritabilits rahim, biasanya diikuti oleh persalinan. 90% kehamilan cukup bulan, akan mulai persalinan dalam waktu 24 jam setelah pecahnya ketuban. Jika persalinan tidak mulai dalam 24 jam, kasus ini harus dianggap dengan komplikasi pecah selaput ketuban dalam waktu lama.

Segera sebelum atau pada awal persalinan, mungkin keluar sedikit lendir berwarna kemerahan (lendir yang bersemu darah/ bloody show atau sumbatan lendir). Lendir ini merupakan kumpulan dari lendir serviks yang kental dan sering bercampur darah merupakan bukti penipisan dan dilatasi serviks, seringkali juga menunjukkan turunnya bagian terbawah janin.

Mulainya persalinan sejati ditandai oleh kontraksi uterus yang semakin sering, kuat, lama dan akhirnya teratur. Sakit punggung bagian bawah dapat mendahului atau menyertai kontraksi uterus. Setiap kontraksi dimulai dengan penambahan intensitas bertahap dan menghilang bertahap juga setelah mencapai puncak. Normalnya, kontraksi akan berada dalam puncaknya sebelum timbul rasa tidak nyaman. Dilatasi jalan lahir bagian bawah hampir selalu menyebabkan nyeri pada perineum atau pelvis dalam. Namun, kadang-kadang nulipara dan beberapa multipara mengalami persalinan singkat, tanpa rasa sakit.

B.     Beberapa Istilah Yang Berhubungan dengan Persalinan

Istilah yang berhubungan dengan persalinan menurut (Mochtar, 1998) :

1.      Menurut cara persalinan :

a.       Partus biasa (normal) disebut juga dengan partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada LBK dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.

b.      Partus luar biasa (abnormal) ialah persalinan pervaginam dengan  bantuan alat –  alat atau melalui dinding perut dangan operasi caesar.

2.      Menurut tua (umur) kehamilan :

a.       Abortus (keguguran) adalah terhentinya kehamilan sebelum janin dapat hidup (viable) – berat janin di bawah 100 g – tua kehamilan di bawah 28 minggu.

b.      Partus prematurus adalah persalinan dari hasil konsepsi pada kehamilan 28 – 36 minggu, janin dapat hidup tetapi rematur, berat janin antara 1000 – 2500 g.

c.       Partus marturus ata a term (cukup bulan) adalah parts pada kehamilan 37 0 40 minggu, janin matur, berat badan diatas 2500 g.

d.      Partus postmaturus (serotinus) adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang ditaksir, janin disebut postmatur.

e.       Partus presipatatus adalah partus yang ditaksir, janin disebut mungkin di kamar mandi, dll.

f.       Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan untuk memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalopelvi.

Pembagian menurut buku lama adalah :

a.         Abortus ialah penghentian atau pengeluaran hasil konsepsi pada kehamilan 16 minggu atau sebelum plasenta selesai.

b.        Partus imaturus adalah penghentian kehamilan sebelum janin viable atau berat janin kurang dari 1000 g atau kehamilan di bawah 28 minggu.

3.      Gravid dan Para :

a.       Gravida adalah wanita yang sedang hamil.

b.      Primigravida adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kali.

c.       Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable).

d.      Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi viable.

e.       Primipara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi hidup untuk pertama kali.

f.       Multipara atau pleuripara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi viable beberapa kali (sampai 5 kali).

g.      Grandmultipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi 6 kali atau lebih hidup atau mati.

C.     Sebab – Sebab Yang Menimbulkan Persalinan

Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah merupakan teori – teori yang kompleks antara lain dikemukakan factor – factor humoral, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf, dan nutrisi menurut (Mochtar, 1998) :

1.      Teori penurunan hormone : 1 – 2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormone estrogen dan progesteron. Progesterone bekerja sebagai penenang otot – otot polos rahim akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone turun.

2.      Teori plasenta menjadi tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.

3.      Teori distensi rahim : rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot – otot rahim, sehingga menggangu sirkulasi utero – plasenter.

4.      Teori iritasi mekanik : di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.

5.      Induksi partus (induction of labour). Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :

a.      Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis. dengan tujuan merangsang pleksus Frankenhauser.

b.      Amniotomi : pemecahan ketuban.

c.       Oksitoksin drips : pemberian oksitoksin menurut tetesan per infuse.

D.    Perubahan Faktor Reproduksi

Pada kehamilan pertama, rahim akan turun dan terdorong ke depan, yakni sekitar dua minggu sebelum aterm, saat bagian presentasi janin (biasanya kepala) turun ke dalam panggul sejati (Bobak, 2004).

Menurut (Mochtar, 1998) Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda – tanda sebagai berikut :

1.      Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.

2.      Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.

3.      Perasaan sering – sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.

4.      Perasaan sakit di perut dan pinggang oleh adanya kontraksi – kontraksi lemah dari uterus, kadang – kadang disebut “false labor pains”.

5.      Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show).

Tanda – tanda In – Partu menurut (Mochtar, 1998) ada 4 yaitu:

1.      Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.

2.      Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan – robekan kecil pada serviks.

3.      Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

4.      Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

Seperti telah dikemukakan terdahulu, factor – factor yang berperan dalam persalinan adalah :

a.       Kekuatan mendorong janin keluar (power):

1)      His (kontraksi uterus).

2)      Kontraksi otot – otot dinding perut.

3)      Kontraksi diafragma.

4)      Dan ligmentous action terutama lig. Rotundum.

b.      Faktor janin.

c.       Faktor jalan lahir

Pada waktu partus akan terjadi perubahan – perubahan pada uterus, serviks, vagina, dan dasar panggul.

 Proses penyesuaian disebut lightening atau penurunan dan biasanya terjadi bertahap. Setelah lightening, wanita merasa lebih lega (perasaan sesak berkurang) dan lebih mudah bernapas. Akan tetapi, akibat pergeseran ini biasanya terjadi peningkatan tekanan pada kandung kemih, sehingga wanita akan lebih sering berkemih. Pada kehamilan multipara, lightening mungkin tidak terjadi sampai setelah rahim berkontraksi dan proses persalinan yang sesungguhnya berlangsung.

Wanita mungkin mengeluh merasa nyeri yang menetap pada punggung bagian bawah dan tekanan pada sakroiliaka akibat relaksasi sendi panggul. Kadang-kadang, wanita dapat mengalami kontraksi yang kuat, sering, tetapi tidak teratur (Braxton Hicks di dalam (Bobak, 2004)).

Peristiwa-peristiwa yang terjadi pada persalinan prodromal adalah tanda dan gejala yang dialami sebelum awitan persalinan yang sebenarnya. Lender vagina yang kluar semakin banyak akibat besarnya kongesti selaput lendir vagina. Lender serviks berwarna kecoklatan atau berbecak darah (bloody show) keluar. Serviks menjadi lunak (matang), sebagian menipis dan mulai berdilatasi. Ketuban pecah dengan spontan (Bobak, 2004)

Terdapat dua fenomena lain yang sering terjadi pada hari-hari sebelum persalinan yaitu, sbb:

1.      Berat menurun 0,5 sampai 1,5 kg karena tubuh kehilangan air akibat perpindahan elektrolit, yang merupakan hasil perubahan kadar esterogen dan progesterone

2.      Suatu lonjakan energy. Wanita mengatakan tiba-tiba mereka memiliki energy tinggi yang mereka gunakan untuk membersihkan rumah dan berbenah. Aktivitas ini sering digambarkan sebagai “naluri bersarang” (Bobak, 2004).

Awitan persalinan sejati tidak dapat disebabkan oleh suatu sebab saja. Banyak faktor penyebab lain, termasuk perubahan pada uterus, serviks, dan hipofisis anterior wanita. Hormon-hormon yang dihasilkan hipotalamus, hipofisis, dan korteks adrenal janin yang normal turut mempengaruhi awitan persalinan. Distensi uterus yang progresif, peningkatan tekanan intrauterine, dan penuaan plasenta tampaknya berkaitan dengan iritabilitas miometrium. Hal ini merupakan akibat peningkatan konsentrasi estrogen dan prostaglandin serta penurunan kadar progesterone. Semua faktor ini bekerja sama hingga dihasilkan kontraksi uterus yang kuat, teratur, ritmik, yang biasanya berakhir dengan dilahirkannya janin dan plasenta. Masih belum dimengerti sepenuhnya, perubahan mana yang lebih dan bagaimana semua keseimbangan itu dapat terjaga.

Impuls saraf aferen dan eferen ke dan dari uterus mempengaruhi kontraktilitas uterus. Meskipun impuls saraf ke uterus akan menstimulasi kontraksi, uterus yang merupakan organ tidak bersaraf ini masih berkontraksi dengan baik selama persalinan karena oksitosin yang terkandung dalam darah yang bersirkulasi merupakan pengatur persalinan. Oleh karena itu, wanita yang lumpuh masih dapat melahirkan pervagina (Bobak,  2004).

E.     Pimpinan Persalinan

1.         Posisi Ibu dalam Persalinan :

a.       Posisi litotomi : adalah posisi yang umum di mana wanita berbaring terlentang dengan lutut di tekuk, kedua paha diangkat ke samping kanan dan kiri.

b.      Posisi duduk (squading positon) : sekarang posisi bersalin duduk telah dikembangkan di Negara – Negara Amerika Latin. Untuk itu di buat meja bersalin khusus di mana wanita dapat duduk sambil melahirkan.

2.      Cara berbaring :

a.       Menurut Walcher : di tepi tempat tidur

b.      Menurut Tjeenk – Wilink : memakai bantal

c.       Menurut Jonges : untuk melebarkan pintu bawah panggul

d.      Menurut posisi Sims : posisi miring

3.    Pemeriksaan Wanita yang akan Bersalin :

Seperti telah dibicarakan di atas, pemeriksaan wanita hamil meliputi pemeriksaan seluruh tubuh, begitu pula pemeriksaan wanita yang akan melahirkan, yaitu :

a.       Pemeriksaan umum :

1)      Tekanan darah, nadi, pernapasan, reflex, jantung paru – paru, berat badan, tinggi badan, dan sebagainya.

b.      Pemeriksaan status onstetrikus :

1)       Letak dan posisi janin, taksiran berat badan janin.

2)      Denyut jantung janin.

3)      His dan sifat – sifatnya, dsb

c.       Pemeriksaan dalam (vagina atau rectal) :

1)      Pemeriksaan serviks dalam cm atau jari.

2)      Turunnya kepala diukur menurut Hodge.

3)      Ketuban : sudah pecah atau belum, menonjol atau tidak.

d.      laboratorium :

1)      Pemeriksaan urin : protein dan gula.

2)      Pemeriksaan darah : Hb, golongan darah.

e.       Persiapan bagi ibu :

1)      Bersihkan dan cukur daerah genitalia eksterna.

2)      Ibu hamil di suruh kencing atau lakukan keteterisasi guna mengosongkan kandung kencing.

3)      Klisma supaya rectum kosong.

4)      Pakaian diganti dengan yang longgar.

f.       Persiapan semua alat – alat untuk persalinan biasa :

1)      Beberapa pasang sarung tangan steril.

2)      Gunting siebold, gunting tali pusat.

3)      Beberapa klem tali pusat dan klem lainnya.

4)      Benang atau plastic klem untuk talipusat.

5)      Alat pengisap lendir bayi.

6)      Jodium tintur dengan kapas lidinya.

7)      Alat – alat untuk penjahit luka.

8)      Obat – obatan dan jarum suntiknya.

9)      Kain kasa steril dan sebagainya.

F.      Mekanisme Persalinan

Bentuk dan diameter panggul wanita berbeda pada ketinggian yang berbeda dan bagian presentasi janin menempati jalan lahir dalam proporsi yang besar. Supaya dapat dilahirkan, janin harus beradaptasi dengan jalan lahir selama proses penurunan. Putaran dan penyesuaian lain yang terjadi pada proses kelahiran manusia disebut mekanisme persalinan. Tujuh gerakan cardinal presentasi puncak kepala pada mekanisme persalinan ialah engagement, penurunan, fleksi, putaran paksi dalam, ekstensi, putaran paksi luar (restitusi), dan akhirnya kelahiran melalui ekspulsi. Meskipun fase-fase ini dibahas secara terpisah, tetapi kombinasi gerakan-gerakan ini terjadi bersamaan. Contohnya engagement meliputi penurunan dan fleksi (Bobak, 2004).

KALA PERSALINAN

Proses persalinan menurut (Mochtar, 1998) terdiri dari 4 kala, yaitu :

Kala I       : Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm.

Kala II        : Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir.

Kala III      : Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran urin.

Kala IV                : Mulai lahirnya uri selama 1 – 2 jam.

1.      Kala I ( Kala Pembukaan)

In Partu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka.

Kala pembukaan menurut (Mochtar, 1998) dibagi atas 2 fase, yaitu :

a.       Fase laten : dimana pembukaan serviks berlangsung lambat : sampai pembukaan 4 cm berlangsung dalam 7 – 8 jam.

b.      Fase aktif : berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase :

1)      Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.

2)      Periode dilatasi maksimal (steady) : selama 2 jam pebukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.

3)      Periode deselarasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan jadi 10 cm atau lengkap.

c.       Dalam buku – buku, proses membukanya serviks disebut dengan berbagai istilah : melembek (softening), menipis (thinnes out), oblitrasi (obliterated), mendatar dan tertaik ke atas (effaced and taken up) dan membuka (dilatation).

d.      Fase – fase yang dikemukakan diatas di jumpai pada primagravida. Bedanya dengan multigravida ialah :

Primi	Multi
Serviks mendatar (effacement) dulu, baru dilatasi	Mendatar dan membuka bisa bersamaan
Berlangsung 13 – 14 jam	Berlangsung 6 – 7 jam

Penatalaksanaan:

a.       Dapatkan rincian riwayat kesehatan yang relevan setelah pemeriksaan terakhir.

b.      Catat tanda-tanda vital pasien ( temperatur, nadi dan tekanan darah ). Periksan spesimen urin yang didapat secara bersih untuk pemeriksaan proteinuria dan glikosuria.

c.       Lakukan pemeriksaan fisik umum secara singkat.

d.      Palpasi uterus untuk menentukan presentasi, posisi dan engagement janin. Dengarkan denyut jantung janin dan tandai kulit tempat jantung paling terdengar untuk melihat pergeseran dan penurunan titik intensitas maksimal seiring dengan majunya persalinan. Peristiwa ini merupakan bukti putaran paksi dalam dan turunnya janin.

e.       Perhatikan frekuensi, keteraturan, kekuatan dan lama kontraksi uterus dan tonus miometrium pada saat dan diantara kontraksi. Amati reaksi pasien dan toleransinya tehadap persalinan. Rasa tidak nyaman dan gelisah sring timbul seiring kemajuan persalinan.

f.       Periksa adanya perdarahan per vaginam atau merembesnya cairan amnion. Kertas indikator nitrazin akan berubah warna dari hijau menjadi kuning jika dibasahi dengan cairan amnion (pH 7,0). Pemeriksaan laindapat digunakan pada kasus-kasus yang meragukan.

g.      Lakukan pemeriksaan per vaginam. Kenakan masker bedah dan sarung tangan bedah yang bersih. Catat waktu terjadinya hal-hal tersebut:

1)      Tentukan bagian terbawah janin dan stasionnya terhadap spina iskiadika. Stasion adalah tingkat letak kepala atau bokong dalam panggul. Jika bagian terbawah janin berada pada spina, dikatakan berada di “station no”. Jika di atas spina, jaraj tersebut dinyatakan dengan bilangan minus (-1 cm, -2 cm. – 3cm, dan “mengapung”). Jika di bawah spina, jarak tersebut ditulis dengan bilangan plus ( +1 cm, +2cm,+3cm dan “pada perineum”). Jika bagian terbawah kepala berada pada ketinggian spina iskiadika, stationnya adalah nol.

2)      Dilatasi serviks dengan palpasi langsung dinyatakan sebagai diameter pembukaan serviks dalam sentimeter. Diameter 10 cm menunjukkan multigravida.

3)      Effacement (proses penipisan) serviks dapat terjadi sebelum persalinan pada nuligravida tetapi lebih jarang terjadi sebelum kala satu persalinan pada ,multigravida.

4)      Posisi bagian terbawah janin biasanya dapat dipastikan melalui pemeriksaan dalam.

a)      Presentasi verteks. Fotanela dan sutura sagitalis teraba. Posisi ditentukan oleh letak oksiput janin terhadap sisi kanan atau kiri ibu. Hal ini dinyatakan sebagai OA (Oksiput Anterior), LOA (Oksiput anterior Kiri), LOP (oksiput Posterior kiri), dan seterusnya.

b)       Posterior bokong ditentukan oleh posisi sakrum bayi terhadap sisi kanan atau kiri ibu. Hal ini dinyatakan sebagai SA (sakrum anterior), LSA ( sakrum anterior kiri), LSP ( sakrum posterior kiri) dan seterusnya.

c)      Presentasi muka disebabkan oleh ekstensi kepala janin pada leher, dagu, bagian wajah yang menonjol dan dapat dikenali digunkaan sebegai titik acuan.

d)     Presentasi dahi, bregma dan sinsiput adalah presentasi pertengahan antara fleksi dan ekstensi. Bisanya merupakan sikap sementara yang akan berubah selama persalinan menjadi presentasi wajah atau oksiput.

e)      Presentasi lintang terjadi jika sumbu panjang tubuh janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu. Satu bahu (akromnion) akan menempati pelvis atas, tetapi akan sangat ke kanan dan ke kiri garis tengah tubuh. Karena itu, LADP (akromiodorsoposterior kiri) berarti bahu bayi bagian bawah terletak di kiri ibu dan punggung bayi menghadap ke punggung ibu.

f)       Presentasi majemuk, disebabkan oleh prolaps tangan, lengan, tungkai bawah atau kaki, merupakan komplikasi dari salah satu presentasi lainnya. Presentasi yang tidak lazim ini biasanya dicatat secara deskriptif tanpa singkatan.

Persiapan pasien untuk persalinan, yaitu:

a.       Siapkan dan bersihkan pudendum. Guntinglah pendek rambut di seluruh perineum dan labia, cuci menyeluruh dengan sabun atau detergen untuk operasi dan air. Tidak perlu dicukur.

b.      Jika pelahiran belum dekat, dapat diberikan air hangat atau enema dengan busa sabun ringan untuk mengosongkan usus bagian bawah. Namun, tindakan ini harus mendapat persetujuan pasien.

c.       Berjalan-jalan, dalam batas-batas tertentu dapat menambah kenyamanan pasien. Namun, setelah selaput ketuban pecah atau bagian terbawah janin sudah cakap (engage) mintalah pasien tetap di ranjang untuk menghindari prolaps atau kompresi tali pusat.

d.      Hanya diperbolehkan minum cairan jernih selama persalinan untuk menghindari dehidrasi.

e.       Analgesia sebaiknya tidak diberikan sampai persalinan benar-benar terjadi dengan pembukaan serviks >3cm. 

f.       Lakukan pemeriksaan luar dan dalam sesering yang diperlukan untuk menentukan kemajuan persalinan.

g.      Bersihkan daerah vulva sebelum dan sesudah pemeriksaan dalam, setelah buang air besar dan kecil atau ketika terkena cairan vagina.

h.      Doronglah pasien untuk sering buang air kecil.

2.      Kala II ( Kala Pengeluaran Janin )

Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat cepat, dan lebih lama, kira – kira 2 -3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot – otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rectum, ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahirlah kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi : 1 ½ - 2 jam, pada multi ½ - 1 jam.

Dalam melewati jalan lahir, bagian presentasi janin akan mengalami  perubahan posisi, yang disebut pergerakan kardinal, yang merupakan mekanisme persalinan. Pergerakan ini dirancang untuk menyesuaikan diameter terkecil dari bagain presentasi janin dengan kontur dan beragam diameter saluran panggul sehingga presentasi janin sedapat mungkin hanya mendapatkan sedikit tahanan.

Pada minggu terakhir kehamilan, segmen bawah rahim meluas untuk menerima kepala janin, terutama pada primi, dan juga pada multi pada saat – saat partus mulai. Untunglah, bahwa hamper 96% janin adalah letak kepala.

Pada letak belakang kepala (LBK)  dijumpai pula :

a.       Ubun – ubun kecil kiri depan = 58%.

b.      Ubun – ubun kecil kanan depan = 23%.

c.       Ubun – ubun kecil kanan belakang = 11%.

d.      Ubun – ubun kecil kiri belakang = 8%.

Kenapa lebih banyak letak kepala, dikemukakan 2 teori :

a.       Teori akomodasi : bentuk rahim memungkinkan bokong dan ektremitas yang volumenya besar berada di atas, dan kepala di bawah ruangan yang lebih sempit.

b.      Teori gravitasi : karena kepala relative besar dan berat, maka akan turun ke bawah. Karena his yang kuat, dan sering, maka kepala janin turun memasuki pintu atas panggul (engagement). Karena menyesuaikan diri dengan jalan lahir, kepala bertambah menekuk (fleksi maksimal), sehingga lingkar kepala yang memasuki panggumg, dengan ukuran yang terkecil.

Diameter suboccipito – bregmatika = 9,5 cm dan Sirkumferensia suboccipito – bregmatika = 32 cm.

Mekanisme persalinan terdiri atas kombinasi gerakan, beberapa siantaranya dapat terjadi pada waktu bersamaan. Setelah terjadi, kontraksi uterus membawa modifikasi penting dalam sikap janin, khususnya setelah kepala turun ke panggul. Adaptasi janin terhadap jalan lahir ini meliputi garakan-gerakan berikut: penurunan (descent), fleksi, rotasi internal, ekstensi, rotasi eksternal (restitusi), dan ekspulsi/pengeluaran.

a.       Penurunan (descent), prasyarat pertama untuk kelahiran saat kepala janin telah turun sehingga diameter biparietal terbesarnya berada di atau melewati pintu atas panggul , kepala dikatakan telah mencakap (engaged) ini memberi indikasi jelas bahwa pintu atas panggul cukup besar sehingga dapat mengakomodasi bagian terlebar kepala janin dan memiliki ukuran yang adekuat. Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan :

1)      Tekanan dari cairan amnion

2)      Tekanan langsung kontraksi fundus pada janin

3)      Kontraksi diafragma dan otot-otot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan

Tingkat penurunan diukur menggunakan stasiun bagian presentasi. Laju penurunan meningkat pada tahap kedua persalinan. Pada kehamilan pertama, penurunan berlangsung lambat, tetapi kecepatannya sama. Pada kehamilan berikutnya, penurunan dapat berlangsung cepat. Kemajuan penurunan dapat diketahui melalui palpasi abdomen (perasat Leopold) dan periksa dalam sampai bagian presentasi terkihat pada introitus.

b.      Fleksi, terjadi di awal proses penurunan, saat kepala menemui tahanan dari jaringan lunak panggul, dasar panggul dan serviks. Kepala dapat menjadi sangat fleksi sehingga dagu bersentuhan dengan aternum, akibatnya diameter antero-posterior terkecil (bidang suboksipitobregmatik) berada di panggul.

c.       Putaran paksi dalam, pintu atas panggul ibu memiliki bidang paling luas pada diameter transversanya. Dengan demikian, kepala janin melalui pintu atas dan masuk ke dalam panggul sejati dengan posisi oksipitotranversa. Akan tetapi, bidang pintu bawah panggul yang terluas ialah diameter anteroposterior. Supaya dapat keluar, kepala janin harus berotasi (berputar pada sumbunya). Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika, tetapi putaran ini belum selesai sampai bagian presentasi mencapai panggul bagian bawah. Ketika oksiput berputar kea rah anterior, wajah berputar kea rah posterior. Setiap kali terjadi kontraksi, kepala janin diarahkan oleh tulang panggul dan otot-otot dasar panggul. Akhirnya, oksiput berada di garis tengah di bawah lengkung pubis. Kepala hamper selalu berputar saat mencapai dasar panggul. Baik muskulus levatorani maupun tulang panggul penting untuk putaran anterior. Riwayat cedera persalinan sebelumnya dan anesthesia regional mengganggu fungsi otot levator.

d.      Ekstensi, sesudah oksiput keluar dari panggul, tengkuk leher menjadi berada di bawah lengkung pubis dan ini merupakan sumbu putar untuk kepala. Kepala terjadi, dan bagian depan kepala, wajah  dan dagu dilahirkan.

e.       Rotasi eksternal (putaran paksi luar), Setelah kepala lahir, bayi berputar hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Gerakan ini dikenal sebagai restitusi. Putaran 45 derajat membuat kepala janin kembali sejajar dengan punggung dan bahunya. Dengan demikian, kepala dapat terlihat berputar lebih lanjut. Putaran paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan yang mirip dengan gerakan kepala. Seperti telah diketahui, bahu anterior turun terlebih dahulu. Ketika ia mencapai pintu bawah, bahu berputar kea rah garis tengah dan dilahirkan di bawah lengkung pubis. Bahu posterior diarahkan kea rah perineum sampai ia bebas keluar dari introitus vagina.

f.       Pengeluaran (Ekspulsi), hampir sesaat setelah rotasi eksternal, bahu anterior muncul di bawah simfisis pubis dan diam sesaat di bawah lengkung pubis untuk beraksi sebagai sumbu putar bagi bahu yang lain. Saat batas anterior perineum terdistensi, bahu posterior dilahirkan, dibantu dengan menarik tubuh bayi ke atas. Setelah bahu dilahirkan, badan segera keluar.

Persiapan pelahiran

a.       Letakkan pasien pada posisi litotomi yang dimodifikasi untuk melahirkan. Posisi miring kiri (sims) atau berjongkok dapat digunakan jika diperkirakan kelahiran spontan tanpa komplikasi.

b.      Dokter dan pendamping harus menyikat tangan dengan cermat dan menggunakan masker, pelindung mata dan sarung tangan steril. Setiap persalinan dapat berpenyulit dan memerlukan pembedahan.

c.       Berikan anestesi jika diperlukan (misalnya blok pudendum).

d.      Bersihkan pudendum dengan air dan sabun untuk operasi.

e.       Tutupi pasien dengan handuk atau kain steril atau keduanya.

f.       Alat-alat steril dan perlengkapan yang dibutuhkan sudah disiapkan sebelumnya harus ditata rapi pada sebuah meja atau rak.

g.      Sarung tangan (dan apakaian operasi) harus diganti jika terjadi kontaminasi.

Pelahiran kepala

a.       Selama kala dua lanjut, kepala menonjol ke arah perineum dan vulva setiap kali kontraksi uterus, normalnya dibantu oleh usaha ibu secara volunter. Sebagian kecil kulit kepala terlihat. Bagian terbawah janin sedikit mundur selama interval relaksasi, tetapi akan terlihatt crowning ketika bagian terlebar (diameter biparietal) mendorong vulva tepat sebelum keluar.

b.      Jangan mempercepat kelahiran, agar tidak terjadi akibat serius pada ibu atau anak. Kendalikan kecepatan pelahiran dengan pemberian tekanan pada bagian lateral di bawah simfisis jika diperlukan untuk menghindari robekan pudendum atau terdorong keluarnya kepala bayi dengan tidak disangka-sangka. Perubahan tekanan intrakranial yang besar dan mendadak dapat menyebabkan perdarahan intrakranial. Ketika kepala semakin maju, kendalikan kemajuannya dan pertahankan fleksi kepala dengan menekan di atas perineum. Tarik perineum ke bawah untuk memungkinkan kepala meleawati korpus perineum. Tekanan yang dilakukan di daerah koksigeus ke atas (perasat Ritgen yang dimodifikasi) akan mengulurkan kepala pada saat yang tepat dan karenanya melindungi perineum dari robekan.

c.       Jika direncanakan epiostomi, sebaiknay dikerjakan ketika kepala janin mulai mendorong introitus. Pada presentasi verteks, dahi segera terlihat, kemudian muka dan dagu dan akhirnya leher.

d.      Tali pusat melilit leher terjadi pada sekitar 20% pelahiran. Perhatikan jumlah lilitan. Jika lilitan pada leher ketat, usahakan melepaskan lilitasn tali pusat dengan lembut melalui kepala. Jika tindakan ini tidak dapat dilakukan dengan mudah dan jika berupa satu lilitan, klem tali pusat dua kali, gunting di antara klem, dan teruskan pelahiran. Usap cairan dari hidung dan mulut, kemudian aspirasi jalan hidung dan orofaring dengan suction karet yang lembut atau dengan kateter kecil yang disambungkan ke penangkap suction tipe deLee.

e.       Sebelum putaran paksi luar (restitusi) yang terjadi kemudian, kepala biasanya tertarik kembali ke arah perineum. Gerakan ini mendahului engagement bahu, yang kini memasuki pintu atas panggul.

f.        Selanjutnya sangga bayi secara manual dan bantu mekanisme persalinan, jangan tergesa-gesa jika kontraksi yang kuat berkurang, sabarlah-persalinan akan mulai lagi. Jika jalan nafas bersih, bayi dapat bernafas dan tidak dalam bahaya.

Pelahiran bahu

a.       Pelahiran bahu harus pelan dan tidak tergesa-gesa. Bahu harus berputar (atau diputar) ke diameter anteroposterior pintu bawah panggul untuk dapat lahir.

b.      Tekanlah kepala dengan lembut ke arah koksigeus dari belakang simfisis dengan tarikan mengenai simfisis. Kemudian angakat kepala ke atas. Tindakan ini membantu pelahiran bahu posterior.

c.       Bahu anterior kemudian dari belakang simfisis dengan tarikan ringan ke bawah. Jari telunjuk dan jari tengah harus menekan kuat ramus mandibula sementara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain menekan lembut dan sama kuat pada oksiput. Memasukkan beberapa jari ke dalam vagina untuk membantu pelahiran lengan belakang dianjurkan, tetapi tekanan yang tidak semestinya harus dihindari.

d.      Pada presentasi verteks, tangan dapat terlihat setelah kepala. Usapkan tangan dan lengan bayi pada mukanya, tarik lengan keluar dan lahirkan bahu yang lain seperti uraian di atas.

Pelahiran tubuh dan ekstremitas

Tubuh dan tungkai bayi sebaiknya dilahirkan bertahap dengan tarikan ringan setelah bahu sudah bebas.

Perawatan Segera Bayi

a.       Segera setelah bayi dilahirkan, pegang bayi dengan kepala berada lebih rendah (tidak lebih dari 15 derajat) untuk mengalirkan cairan dan lendir dari orofaring. Kateter penangkap lendir atau alat penghisap yang sejenis berguna untuk membersihkan jalan nafa. Jika bayi berada di bawah krtinggian insersi plasenta, darah akan mengalir dari plasenta dan tali pusat ke bayi baru lahir. Akan keluar sekita 30-90 ml darah sebelum tali pusat di klem atau plasenta terpisah. Kelebihan darah ini dapat menguntungkan sebagian neonatus dan membahayakan sebagian lainnya (misal: bayi kembar dengan plethora).

Meletakkan bayi di atas perut ibu sebelum denyut tali pusat berhenti mempunyai beberapa potensi kerugian : mencemarkan daerah steril, bayi tidak aman berada disana dan darah mengalir dari bayi ke plasenta (biasanya tidak diinginkan).

b.      Nilai keadaan bayi dan berikan resusitasi jika diperlukan.

c.       Klem dan gunting tali pusat ketika sudah berhenti berdenyut  (atau lebih awal jika bayi prematur atau dalam keadaan gawat, atau jika mungkin terjadi isoimunisasi). Periksa tali pusat apakah terdapat dua arteri dan satu vena yang normal. Pasang klem tali pusat sterik, ikat dengan pengikat tali pusat atau pita karet i sebelah distal dari batas kulit pada insersi tali pusat pada imbilikus. Balut ujung tali pusat dengan kassa kering.

d.      Bayi baru lahir harus diterima dengan handuk bersih hangat atau selimut dan hindari kedinginan. Cantumkan tanda pengenal (misal:kalung,gelang).

e.       Pada saat ini, orang tua mungkin ingin menggendong bayinya dan ibu dapat mulai menyusui.

f.       Kemudian berikan profilaksis untuk mata bayi. (terhadap gonore dan klamidia). Salep mata eritomisin atau tetrasiklin paling sering digunakan karena lebih protektif dan menyebabkan lebih sedikit iritasi mata dibandingkan sediaan perak nitrat.

g.      Periksa bayi dan catat nilai Apgar, berat badan, panjang badan, panjang kepala-pantat, lingkar bahu, lingkar kepala dan diameter kepala. Perhatikan kelainan-kelainan pada muka, perifer, genital atau yang lainnya.

Perawatan Segera Ibu Setelah Melahirkan

a.       Amati dengan cermat perineum, vagian dan serviks adakah laserasi, hematoma, atau perluasan epiostomi. Kenali robekan sulkus, trauma pada serviks dan uretra serta trauma-trauma lainnya. Robekan jalan lahir dapat diuraikan berdasarkan luasnya (dinyatakan dengan derajat pertama smpai keempat).

1)      Laserasi derajat pertama, hanya mukosa atau kulit atau keduanya yang rusak. Perdarahan biasanya minimal.

2)      Laserasi derajat kedua meliputi robekan mukosa kulit atau keduanya ditambayh pengelupansan fasia superfisial dan otot perineum transversum. (sfinghter ani tidak terkena). Perdarahan seringkali berlangsung singkat.

3)      Laserasi derajat ketiga, meliputi struktur yang disebutkan pada laserasi derajat dua ditambah sfinghter ani. Diperkirakan kehilangan darah dalam jumlah sedang.

4)      Laserasi derajat ke empat, meliputi struktur yang tercakup pada derajat ketiga dan masuk ke dalam rumen rektum. Perdarahan dapat banyak dan kontaminasi oleh feses tidak dapat dihindari.

b.      Kendalikan kehilangan darah dan perbaiki laserasi derajat kedua sampai ke empat.

3.      Kala III ( Kala Pengeluaran Uri)

Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dari plasenta yang menjadi tebal 2 x sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5 – 1 menit seluruh lasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5 – 30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira – kira 100 – 200 cc.

Hindari tarikan tali pusat sebelum plasenta lepas dan jangan meremas fundus uteri untuk melepaskan plasenta. Penarikan tali pusat dapat menyebabkan laserasi tali pusat dan meremas fundus dapat menyebabkan perdarahan, inversi uteri dan renjatan. Angka kesakitan dan kematian ibu meningkat dengan hilangnya darah dalam jumlah besar. Uterus yang berkontraksi dan tetap berkontraksi jatang mengalami perdarahan banyak.

Teknik Brandt-Andrew (Modifikasi)

a.       Segera setelah bayi lahir, klemlah tali pusat dekat vulva. Palpasi uterus dengan lembut tanpa memijat untuk menentukan apakah terjadi kontraksi kuat.

b.      Setelah beberapa kali kontraksi uterus dan adanya perubahan ukuran serta bentuk yang menujukkan lepasnya plasenta, peganglah klem kuat-kuat pada vulva dengan satu tangan, letakkan ujung-ujung jari tangan yang lain pada abdomen ibu, dan tekan antara fundus dan simfisis untuk mengangkat fundus. Jika plasenta sudah lepas, tali pusat akan keluar dari vagina.

c.       Angkatlah fundus lebih jauh, lakukan penarikan ringan tali pusat dan lahirkan plasenta dari vagina.

Pelepasan dan pengeluaran plasenta secara manual

Merupakan teknik langsung yang efekstif, namun cara ini merupakan tindakan invasif dan seringkali diperlukan anestesti yang efektif. Penegluaran plasenta secara manual sebaiknya hanya dilakukan jika ada indikasi dan operator berpengalaman.

a.       Bersihkan lagi perineum dan vulva dengan sabun dan larutan antiseptik.

b.      Bentuk tangan sesempit mungkin, masukkan perlahan ke dalam vagina dan rabalah adanya defek dalam vagina dan serviks. Telusuri secra perlahan melalui serviks dengan jari-jari, hati-hati jangan sampai merobek jalan lahir.

c.       Tentukan letak dan lepaskan plasenta jika dapat dikerjakan dengan mudah. Jangan berusaha melawan kepingan plaenta jika terdapat tahanan yang tidak biasa (plasenta akreta).

d.      Raba fundus adakah defek atau tumor.

e.       Keluarkan tangan sambil menggenggam plasenta yang sudah lengkap terpisah atau tinggalkan plaenta jika melekat kuat.

Oksitosin setelah melahirkan

Setelah plasenta lahir, pemberian oksitosin 5-10 U IV 5 menit untuk membatasi kehilangan darah merupakan tindakan yang umum dikerjakan (,eskipun pada sebagian kasus tidak diperlukan).

Pengamatan setelah melahirkan, yaitu:

a.       Ibu harus tetap di bawah pengawasan ketat paling sedikit selama 1 jam setelah plasenta lahir. Perhatikan tanda-tanda vital dan reaksi ibu. Catat tekanan darah, denyut nadi dan keteraturannya serta jumlah darah yang keluar dari vagina setiap 15 menit atau lebih sering jika diperlukan. Topang fundus uteri. Pijat dengan lembut dan sering untuk mempertahankan kontraksi yang kuat. Sesekali keluarkan gumpalan darah dan diperkirakan jumlah total darah yang hilang setelah 1 jam.

b.      Waspada terhadap keluhan nyeri hebat pada perineum yang mengarah pada pembentukan hematoma.

4.      Kala IV

Adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayidan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum.

Lamanya persalinan pada primi dan mulai adalah :

	Primi	Multi
Kala I	13 jam	7 jam
Kala II	1 jam	½ jam
Kala III	½ jam	¼ jam
Lama persalinan	14 ½ jam	7 ¾ jam

Darah yang keluar harus ditakar sebaik – baiknya. Kehilangan darah pada persalinan biasa disebabkan oleh luka pada penglepasan uri dan robekan pada serviks dan perineum. Rata – rata dalam batas normal, jumlah perdarahan adalah 250 cc, biasanya 100 – 300 cc. bila pedarahan lebih dari 500 cc ini sudah dianggap abnormal; harus dicari sebab – sebabnya. Penting diingat; jangan meninggalkan wanita bersalin 1 jam sesudah bayi dan urin lahir. Sebelum pergi meninggalkan ibu yang baru melahirkan, periksa ulang dan perhatikanlah 7 pokok penting berikut :

a.       Kontraksi rahim : baik atau tidak dapat diketahui dengan palpasi. Bila perlu dilakukanlah message dan berikan uterus tonika : methergen, ermetrin dan pitosin.

b.      Perdarahan : ada atu tidak, banyak atau biasa.

c.       Kandung kencing : harus kosong, kalau penuh ibu disuruh kencing dan kalau tidak bisa lakukan kateter.

d.      Luka – luka : jahitannya baik atau tidak, ada perdarahan atau tidak.

e.       Uri dan selaput harus lengkap.

f.       Keadaan umum ibu : tekanan darah, nadi, pernapasan, rasa sakit.

g.      Bayi dalam keadaan baik.

G.    Adaptasi Janin dan Ibu

Adaptasi Terhadap Persalinan

Ibu dan janin harus beradaptasi secara anatomis dan fisiologis selama proses persalinan. Pengkajian ibu dan janin yang akurat membutuhkan pengetahuan tentang adaptasi yang diharapkan terjadi. Adaptasi ada 2 yaitu:

1.      Adaptasi Janin

Adaptasi anatomis yang harus dialami janin untuk melalui jalan lahir telah dibahas. Beberapa adaptasi fisiologis yang penting juga harus terjadi. Perawat harus mengetahui perubahan-perubahan yang akan terjadi terkait dengan denyut jantung janin, sirkulasi janin, gerakan napas, dan perilaku lain.

a.       Denyut Jantung Janin

Pemantauan denyut jantung janin (DJJ) memberi informasi yang dapt dipercaya dan dapat digunakan untuk memprediksi keadaan janin yang berkaitan dengan oksigenasi. Stress pada unit uteroplasenta akan tercermin dalam pola DJJ yang khas. Adalah penting bagi perawat untuk memiliki pengetahuan dasar tentang factor-faktor yang terlibat dalam oksigenasi janin dan tentang respon janin yang menunjukkan oksigenasi janin yang adekuat.

DJJ rata-rata pada aterm ialah 140 denyut/menit. Batas normalnya ialah 110 sampai 160 denyut/menit. Pada kehamilan yang lebih muda, DJJ lebih tinggi dengan nilai rata-rata sekitar 160 denyut / menit pada usia gestasi 20 minggu. Laju denyut akan menurun secara progresif dengan semakin matangnya janin saat mencapai aterm. Akan tetapi, percepatan sementara dan deselarasi DJJ yang sedikit dini dapat terjadi sebagai respon terhadap gerakan janin yang spontan, periksa dalam, tekanan fundus, kontraksi uterus, dan palpasi abdomen.

b.      Sirkulasi Janin

Sirkulasi janin dapat dipengaruhi oleh banyak factor. Diantaranya ialah posisi ibu, kontraksi uterus, tekanan darah, dan aliran darah tali pusat. Kontraksi uterus selama persalinan cenderung mengurangi sirkulasi melalui arterifol spiralis, sehingga mengurangi perfusi melalui ruang intervilosa. Kebanyakan janin sehat mampu mengompensasi stress ini. Biasanya aliran darah tali pusat tidak terganggu oleh kontraksi uterus atau posisi janin.

c.       Pernapasan dan Perilaku Janin

Perubahan-perubahan tertentu menstimulasi kemoresptor pada aorta dan badan carotid guna mempersiapkan janin untuk memulai pernapasan setelah lahir. Perubahan-perubahan ini meliputi hal-hal berikut :

1)      7  sampai 42 ml air ketuban diperas keluar dari paru-paru (selama persalinan pervaginam).

2)      Tekanan oksigen (Po2) janin menurun.

3)      Tekanan karbon dioksida (Pco2) arteri meningkat

4)      pH arteri menurun.

d.      Gerakan janin masih sama seperti pada masa hamil, tetapi menurun setelah ketuban pecah.

2.      Adaptasi Ibu

Pemahaman yang mendalam tentang adaptasi Ibu selama masa hamil akan membantu perawat mengantisipasi dan memenuhi kebutuhan wanita selama bersalinan. Perubahan lebih lanjut terjadi seiring kemajuan tahapan persalinan wanita itu. Berbagai system tubuh beradaptasi terhadap proses persalinan, menimbulkan gejala, baik yang bersifat obyektif maupun subyektif.

a.       Perubahan Kardiovaskuler

Perawat dapat berharap akan menemukan beberapa perubahan pada system kardiovaskuler wanita selama bersalinan. Pada setiap kontraksi, 400 ml darah dikeluarkan dari uterus dan masuk ke dalam system vaskuler ibu. Hal ini akan meningkatkan curah jantung sekitar 10% sampai 15% pada tahap pertama persalinan dan sekitar 3% sampai 50% pada tahap kedua persalinan.

Perawat dapat mengantisipasi perubahan tekanan darah. Ada beberapa factor yang mengubah tekanan darah ibu. Aliran darah, yang menurun pada arteri uterus akibat kontraksi, diarahkan kembali ke pembuluh darah perifer. Timbul tahanan perifer, tekanan darah meningkat, dan frekuensi denyut nadi melambat. Pada tahap pertama persalinan, kontraksi uterus meningkatkan tekanan sistolik sampaisekitar 10 mmHg. Oleh karena itu, pemeriksaan tekanan darah diantara kontraksi memberi data yang lebih akurat. Pada tahap kedua, kontraksi dapat meningkatkan tekanan sistolik sampai 30 mmHg dan tekanan diastolic sampai 25 mmHg. Akan tetapi, baik tekanan sistolik maupun diastolic akan tetap sedikit meningkat diantara kontraksi. Wanita yang memang memiliki risiko hipertensi kini risikonya meningkat untuk mengalami komplikasi, seperti perdarahan otak.

Wanita harus diberi tahu bahwa ia tidak boleh melakukan maneuver valsalva (menahan napas dan menegangkan otot abdomen) untuk mendorong selama tahap kedua. Aktivitas ini menigkatkan tekanan intratoraks, mengurangi aliran balik vena, dan meningkatkan tekanan vena. Curah jantung dan tekanan darah meningkat, sedangkan nadi melambat untuk sementara. Selama wanita melakukan maneuver valsalva, janin dapat mengalami hipoksia. Proses ini pulih kembali saat wanita menarik napas.

Hipotensi supine terjadi saat vena kava asenden dan aorta desenden tertekan. Ibu memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami hipotensi supine, jika pembesaran uterus berlebihan akibat kehamilan kembar, hidramnion, obesitas, atau dehidrasi dan hipovelemia. Selain itu, rasa cemas dan nyeri serta penggunaan analgesic dan anestetik dapat menyebabkan hipotensi.

Sel darah putih (SDP) menigkat, sering kali sampai > 25.000/mm3. Meskipun mekanisme yang menyebabkan jumlah sel darah putih meningkat masih belum diketahui., tetapi diduga hal itu terjadi akibat stress fisik atau emosi atau trauma jaringan. Persalinan sangat melelahkan. Melakukan latihan fisik saja dapat meningkatkan jumlah sel darah putih.

Terjadi beberapa perubahan pembuluh darah perifer, kemungkinan sebagai respon terhadap dilatasi serviks atau kompresi pembuluh darah ibu oleh janin yang melalui jalan lahir. Pipi menjadi merh, kaki panas atau dingin, dan terjadi prolaps hemoroid.

b.      Perubahan pernapasan

Sistem pernapasan juga beradaptasi. Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian oksigen terlihat dari peningkatan frekuensi pernapasn. Hiperventilasi dapat mnyebabkan alkalosis respiratorik (pH meningkat), hipoksia dan hipokapnea (karbondioksida menurun). Pada tahap kedua persalinan, jika wanita tidak diberi obat-obatan, maka ia akan mengonsumsi oksigen hamper dua kali lipat. Kecemasan juga meningkatkan pemakaian oksigen.

c.       Perubahan pada Ginjal

Pada trimester kedua, kendung kemih menjadi organ abdomen. Apabila terisi, kandung kemih dapat teraba di atas simfisis pubis. Selama persalinan, wanita dapat mengalami kesulitan untuk berkemih secara spontan akibat berbagai alas an edema jaringan akibat tekanan bagian presentasi, rasa tidak nyaman, sedasi, dan rasa malu. Proteinuria +1 dapat dikatakan normal dan hasil ini merupakan respons rusaknya jaringan otot akibat kerja fisik selama persalinan.

d.      Perubahan Integumen

Adaptasi system integument jelas terlihat khususnya pada datya distensibilitas daerah introitus vagina (muatra vagina). Tingkat distensibilitas ini berbeda-beda pada setiap individu. Meskipun daerah itu dapat meregang, namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina sekalipun tidak dilakukan episiotomy atau tidak terjadi laserasi.

e.       Perubahan Muskuloskeletal

System musculoskeletal mengalami stress selama persalinan. Diaphoresis, keletihan, proteinuria (+1), dan kemungkinan penigkatan suhu menyertai peningkatan aktivitas otot yang menyolok. Nyeri punggung dan nyeri sendi (tidak berkaitan dengan posisi janin) terjadi sebagai akibat semakin renggangnya sendi pada masa aterm. Proses persalinan itu sendiri dan gerakan meluruskan jari-jari kaki dapat menimbulkan kram tungkai.

f.       Perubahan Neurologi

System neurologi menunjukkan bahwa timbul stress dan rasa tidak nyaman selama persalinan. Perubahan sensoris terjadi saat wanita masuk ke tahap pertama persalinan dan saat masuk ke setiap tahap berikutnya. Mula-mula ia mungkin merasa euphoria. Euphoria membuat wanita menjadi serius kemudian mengalami amnesia di antara traksi selama tahap kedua. Akhirnya, wanita merasa sangat senang atau merasa letih setelah melahirkan. Endorphin endogen (senyawa mirip morfin yang diproduksi tubuh secara alami) meningkatkan ambang nyeri dan menimbulkan sedasi. Selain itu, anesthesia fisiologi jaringan perineum, yang ditimbulkan teanan bagian presentasi, menurunkan persepsi nyeri.

g.      Perubahan Pencernaan

Persalinan mempengaruhi system saluran cerna wanita. Bibir dan mulut dapat menjadi kering akibat wanita bernapas melalui mulut, dehidrasi, dan sebagai respon emosi terhadap persalinan. Selama persalinan, motilitas dan absorpsi saluran cerna menurun dan waktu pengosongan lambung menjadi lambat. Wanita seringkali merasa mual dan memuntahkan makanan yang belum dicerna setelah bersalin. Mual dan sendawa juga terjadi sebagai respon reflex terhadap dilatasi serviks lengkap. Ibu dapat mengalami diare pada awal persalinan. Perawat dapat meraba tinja yang keras atau tertahan pada rectum.

h.      Perubahan Endokrin

System endokrin aktif selama persalinan. Awitan persalinan dapat diakibatkan oleh penurunan kadar progesterone dan peningkatan kadar esterogen, prostaglandin, dan oksitosin. Metabolism meningkat dan kadar glukosa darah dapat menurun akibat proses persalinan.

H.    Prosedur Menolong Persalinan

Bahan / alat

a. Peralatan bersih:

1) Pengalas

2) Celemek

3) Bengkok

4) Larutan DTT

5) Tensi meter

6) Selimut bayi

b. Bak instrumen steril yang berisi:

1) Duk steril 2 buah

2) Hand schoon 2 pasang

3) Klem 2 buah

4) Gunting tali pusat

5) Oksitosin 10 U dalam spuit

6)Penjepit tali pusat

7) kasa steril

c. Cara Kerja

a.    Memperkenalkan diri

           b. Menjelaskan tujuan dan langkah prosedur

           c. Menyiapkan peralatan dan menjaga privacy

           d. Melakukan observasi tanda-tanda kala II

           e. Mencuci tangan

           f. Memakai celemek dan memasang pengalas

          g. Mengatur posisi dorsal recumben

          h. Memakai sarung tangan dan melakukan pemeriksaan dalam

          i. Memimpin meneran dengan tangan kanan menahan perineum

          j. Melahirkan bayi dengan teknik sangga susur

          k. Memberikan injeksi oksitosin 10 unit IM

          l. Menjepit tali pusat dan memotongnya

          m. Melakukan penegangan tali pusat terkendali

         n. Melahirkan plasenta

         o. Membereskan alat dan cuci tangan

         p. Melakukan observasi kala IV

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan membrane dari dalam rahim melalui jalan lahir. Berbagai perubahan terjadi pada system reproduksi wanita dalam hitungan hari dan minggu sebelum persalinan dimulai. Persalinan sendiri dapat dibahas dalam bentuk mekanisme yang terjadi selama proses dan tahapan yang dilalui wanita.

Persalinan merupakan proses normal, berupa kontraksi uterus involunter yang efektif dan terkoordinasi, yang menyebabkan penipisan dan dilatasi serviks secara progresif serta penurunan dan pelahiran bayi dan plasenta. Mendekati akhir proses persalinan dapat dipercepat dengan upaya mengejan yang volunter untuk membantu pelahiran hasil konsepsi.

DAFTAR PUSTAKA

Reeder,Sharon J dkk.2011.Keperawatan Maternitas:Kesehatan Wanita, Bayi & Keluarga.Jakarta:EGC

Leveno,Kenneth J.2009.Obstetri Williams Panduan Ringkas.Jakarta:EGC

Benson,Ralph.C & Martin L.Pernoll.2008.Buku Saku Obstetri dan Ginekologi edisi 9.Jakarta:EGC

Cunningham,dkk.2012.Obstetri Williams Edisi 23.Jakarta:EGC