MEKANISME TERJADINYA KELAHIRAN GANDA

MEKANISME TERJADINYA KELAHIRAN GANDA

A.  PENGERTIAN KELAHIRAN GANDA

Kembar atau anak kembar adalah dua atau lebih individu yang membagi uterus yang sama dan biasanya, tapi tidak selalu, dilahirkan dalam hari yang sama. Pada manusia, ibu dengan kandungan yang membawa bayi kembar dengan demikian akan mengalami persalinan berganda dan biasanya masa mengandung yang lebih singkat (34 sampai 36 minggu) daripada kehamilan bayi tunggal. Karena kelahiran prematur biasanya memiliki konsekuensi kesehatan kepada bayi, kelahiran kembar seringkali ditangani secara khusus yang agak berbeda daripada kelahiran biasa.

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.

B.  PENYEBAB KELAHIRAN GANDA

1. garis keturunan

seseorang yang mempunyai sejarah/garis keturunan memiliki saudara kembar, maka suatu saat akan ada kemungkinan memiliki keturunan kembar. peluang memiliki anak kembar lebih besar pada orang yang mempunyai garis keturunan memiliki anak kembar dibanding orang yang tidak memiliki sejarah keturunan anak kembar.

2. Melakukan program fertilitas

Program teknologi reproduksi yang pesat saat ini, juga memungkinkan tingginya kelahiran kembar akibat penggunaan obat yang menstimulasi terjadinya ovulasi dan sistim bayi tabung yang memungkinkan adanya embrio lebih dari satu di rahim ibu.

3. Hamil di usia tua

Wanita yang hamil di usia tua, besar kemungkinannya memiliki anak kembar, dibanding wanita yang hamil di usia muda. Diperkirakan, ovulasi akan semakin cepat seiring usia biologis yang juga bergerak cepat. Sekitar 17% wanita yang hamil di atas 45 tahun, berpeluang mengandung anak kembar. Lima tahun lagi, sekitar usia 50 tahun, peluangnya makin besar yaitu 1 banding 9. Hanya saja, mengandung di usia tua sangat berisiko, dari keguguran hingga meningkatnya kadar gula selama hamil. Bayinya pun kemungkinan besar akan mengalami kelainan kromosom

4. Gemuk atau Berat badan berlebih

Penelitian yang dimuat pada American College of Obstetrics and Gynecology, menunjukkan hubungan yang erat antara kecenderungan kelahiran kembar dengan naiknya kasus obesitas.

Menurut penelitian, ibu dengan Body Mass Index (BMI) lebih dari 30, berpeluang mengandung anak kembar. Tapi statistik ini hanya berlaku bagi pasangan dengan sejarah keluarga kelahiran kembar.

5. Hamil di usia tua

Wanita yang hamil di usia tua, besar kemungkinannya memiliki anak kembar, dibanding wanita yang hamil di usia muda. Diperkirakan, ovulasi akan semakin cepat seiring usia biologis yang juga bergerak cepat. Sekitar 17% wanita yang hamil di atas 45 tahun, berpeluang mengandung anak kembar.

Lima tahun lagi, sekitar usia 50 tahun, peluangnya makin besar yaitu 1 banding 9. Hanya saja, mengandung di usia tua sangat berisiko, dari keguguran hingga meningkatnya kadar gula selama hamil. Bayinya pun kemungkinan besar akan mengalami kelainan kromosom.

6. Tanpa sebab alias memang lagi beruntung

Tak sedikit kasus kelahiran kembar yang tidak cocok pada beberapa kriteria klasik di atas, serta tak dapat diketahui penyebabnya. Kembar identik (monozigot twin) yang banyak terjadi pun, hingga kini penyebabnya masih misterius. Tak ada yang bisa meramalkan, kapan dan bagaimana sebuah sel telur akan memecahkan diri menjadi dua janin.

C.  JENIS KELAHIRAN GANDA

(1)    Kehamilan kembar monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, humolog, atau uniovuler, dapat terjadi karena :
a)      Satu telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula
b)      Hambatan pada tingkat segmentasi
c)       Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi belum primitive streak.
(2)    Kehamilan kembar dizigotik
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal, kedua telur bisa berasal dari :
a)      1 ovarium dan dari 2 folikel de graff
b)      1 ovarium dan dari 1 folikel de graff
c)       1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

D.  DIAGNOSIS PADA KELAHIRAN GANDA

Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu :
a.Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.

b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

c. Pemeriksaan USG
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.

d. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.

Diagnosis diferensial :
• Kehamilan tunggal dengan janin besar
• Hidramnion
• Molahidatidosa
• Kehamilan dengan tumor

E.   TANDA & GEJALA KELAHIRAN GANDA

Berikut adalah tanda dan gejala yang mengidentifikasikan kemungkinan kehamilan kembar menurut Bobak (2004):
1) Ukuran uterus, tinggi fundus uteri dan lingkar abdomen melebihi ukuran yang seharusnya untuk     usia kehamilan akibat pertumbuhan uterus yang pesat selama trimester kedua.
2) Mual dan muntah berat (akibat peningkatan kadar hCG).
3) Riwayat bayi kembar dalam keluarga.
4) Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur, seperti sitrat klomifen (Clomid) atau menotropins (Pergonal).
5) Pada palpasi abdomen didapat dua atau lebih bagian besar dan atau banyak bagian kecil, yang akan semakin mudah diraba terutama pada trimester tiga.
6) Pada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut jantung janin yang jelas-jelas berbeda satu sama lain (berbeda lebih dari 10 denyut jantung per menit dan terpisah dari detak jantung ibu)

KEMBAR MONOZIGOTIK (IDENTIK)

 

Merupakan kehamilan kembar yang berasal  dari satu ovum sehingga disebut juga hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler. Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Kembar identik, terjadi bila oleh suatu sebab morula terpecah menjadi dua dan masing-masing berkembang menjadi satu individu. Kembar identik ini sama dalam segala hal baik jenis kelamin, raut muka, sifat, dsb karena berasal dari satu ovum dan satu sperma.

Proses terjadinya kembar monozigotik

Kembar identik atau disebut juga kembar monozigotik berasal dr satu sel telur (ovum) dan satu sel sperma yg mengalami pembuahan dan menjadi satu zigot. Dalam perkembangannya, zigot tersebut membelah menjadi embrio yang berbeda. Kedua embrio berkembang menjadi janin yang berbagi rahim yang sama. Tergantung dari tahapan pemisahan zigot, kembar identik dapat berbagi amnion yang sama (dikenal sebagai monoamniotik) atau berbeda amnion. Lebih jauh lagi, kembar identik bukan monoamniotik dapat berbagi plasenta yang sama (dikenal dengan monokorionik, monochorionic) atau tidak. Semua kembar monoamniotik pasti monokorionik. Berbagi amnion yang sama (atau amnion dan plasenta yang sama) dapat menyebabkan komplikasi dalam kehamilan. Contohnya, tali pusar dari kembar monoamniotik dapat terbelit sehingga mengurangi atau mengganggu penyaluran darah ke janin yang berkembang.

Kembar monozigotik dapat terjadi pada fase

perkembangan yaitu :

   

A.  Faseblastomere
Jika divisi berlangsung selama pembelahan 2, misalnya, pada tahap 2-sel blastomere, implan kembar monozigot sendiri secara terpisah (setelah zona pelusida telah menghilang), mirip dengan kembar dizigotik. Mereka tidak berbagi membran mereka: kembar masing-masing memiliki plasenta sendiri, chorion sendiri dan amnion. Pemupukan dengan spermatozoon tunggal. Pemisahan dalam tahap pembelahan.

B. tahap blastokista   3-4

Dalam sebagian besar kasus, perpecahan terjadi dalam tahap blastokista   3-4. Tunas embrionik membagi dirinya dalam interior rongga blastokista yang sama menjadi dua massa sel. Kedua embrio memiliki korion yang sama dan plasenta yang sama, tetapi masing-masing memiliki amnion sendiri. Pemupukan dengan spermatozoon tunggal. pemisahan terjadi dalam tahap blastokista.

C. tahap embrio double-layer

Akhirnya, dalam kasus yang jarang, belahan juga dapat terjadi dalam tahap embrio double-layer, langsung sebelum munculnya lapisan primitif 5.

Untuk kedua kembar, ini semacam perpisahan mengarah ke plasenta umum, chorion umum dan rongga ketuban umum. Sebagai aturan, meskipun hanya satu plasenta hadir, suplai darah untuk kembar baik disamakan. Namun demikian, kadang-kadang perfusi salah satu janin lebih disukai yang sebagian dapat menjelaskan mengapa perbedaan ukuran besar terjadi. Pemupukan dengan spermatozoon tunggal. pemisahan terjadi pada embrio lapisan ganda.

Kehamilan kembar monozigotik dapat terjadi karena :

-   Satu telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula;

-   Hambatan pada tingkat segmentasi

-   Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum

    primitive streak.

Berikut menunjukkan hubungan antara saat segmentasi dan keadaan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik.

Saat segmentasi	Keadaan ketuban
0 – 72 jam	Diamniotik, dichorionik
4 – 8 hari	Diamniotik, monochorionik
9 – 12 hari	Monoamniotik, monochorionik
13 –    hari	Monoamniotik, monochorionik dan kemungkinan terjadinya kembar siam.

Ciri-ciri kembar identik

• Jenis kelamin sama
• Golongan darah sama
• Wajah mirip.

KEMBAR DIZIGOTIK (NON-IDENTIK)

 

Kembar dizigotik (dikenal sebagai "kembar nonidentik") terjadi karena zigot-zigot yang terbentuk berasal dari sel telur yang berbeda. Terdapat lebih dari satu sel telur yang melekat pada dinding rahim yang terbuahi oleh sel-sel sperma pada saat yang bersamaan. Kembar non identik (fraternal twins), terjadi bila 2 atau 3 ovum diovulasikan sekaligus, misalnya karena kadar FSH dan LH yang tinggi. Masing-masing zigot tersebut akan berkembang menjadi individu yang berbeda. Individu ini memiliki latar belakang genetis yang berbeda karena berasal dari ovum dan sperma yang berlainan. Mereka dapt berjenis Kelamin sama atau berbeda Kembar dizigotik menanamkan diri secara terpisah dan mengembangkan membran yang independen satu sama lain. Kembar masing-masing memiliki plasenta sendiri, chorion sendiri dan rongga ketuban nya sendiri

Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta,2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering dibandingkan dengan kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas. Kehamilan kembar dizigotik (= kembar 2 telur, heterolog, biovuler, dan fraternal) kedua telur bisa berasal
dari : 1 ovarium dan dari 2 folikel de Graff; 1 ovarium dan dari 1 folikel de Graff;1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

Perbedaan ciri, sifat, dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan dizigotik (satu telur dan dua telur) :

Perbedaan	Kembar Monozigotik	Kembar Dizigotik
Plasenta	1 (70%)  2 (30%)	2 (± 100%)
Korion	1 (70%)  2 (30%)	2 (± 100%)
Amnion	1 (70%)  2 (30%)	2 (± 100%)
Tali pusat	2	2
Sirkulasi darah	Janin bersekutu	Terpisah

Sekat kedua kantong	2 lapis	4 lapis
Jenis kelamin	Sama	Sama atau tidak
Rupa dan sifat	Sama	Agak berlainan
Mata, telinga, gigi, kulit	Sama	Berbeda
Ukuran antropologik	Sama	Berbeda
Sidik jari	Sama	Berbeda
Cara pegangan	Bisa sama  Bisa satu kidal Yang lain kanan	Sama, bisa keduanya kanan

Proses kelahiran ganda dizigotik

Dizigotik merupakan kehamilan kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering dibandingkan dengan kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.

Kehamilan kembar dizigotik (= kembar 2 telur, heterolog, biovuler, dan fraternal) kedua telur bisa berasal dari : 1 ovarium dan dari 2 folikel de Graff; 1 ovarium dan dari 1 folikel de Graff; 1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

Gambar 2 :

Plasenta dan selaput janin kembar monozigotik. (A): 2 plasenta, 2 korion (melekat menjadi satu), 2 amnion. (B): 2 plasenta (menjadi satu), 2 korion (melekat menjadi satu), 2 amnion. (C): 1 plasenta, 1 korion, 2 amnion (melekat menjadi satu) (D): 1 plasenta, 1 korion, 1 amnion.

 

Ciri-ciri kembar non identik

• Jenis kelamin bisa berbeda
• Golongan darah bisa berbeda
• Wajah tidak begitu mirip.

A.  PERBEDAAN KELAHIRAN MONOZIGOTIK & DIZIGOTIK

Perbedaan ciri, sifat, dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan dizigotik (satu telur dan dua telur) :

Perbedaan	Kembar Monozigotik	Kembar Dizigotik
Plasenta	1 (70%)  2 (30%)	2 (± 100%)
Korion	1 (70%)  2 (30%)	2 (± 100%)
Amnion	1 (70%)  2 (30%)	2 (± 100%)
Tali pusat	2	2
Sirkulasi darah	Janin bersekutu	Terpisah

Sekat kedua kantong	2 lapis	4 lapis
Jenis kelamin	Sama	Sama atau tidak
Rupa dan sifat	Sama	Agak berlainan
Mata, telinga, gigi, kulit	Sama	Berbeda
Ukuran antropologik	Sama	Berbeda
Sidik jari	Sama	Berbeda
Cara pegangan	Bisa sama  Bisa satu kidal Yang lain kanan	Sama, bisa keduanya kanan

A.  PERTUMBUHAN JANIN KEMBAR

(a)    Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin   tunggal.
(b)   Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr, triplet di bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr.
(c)    Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
(d)   Pada kehamilan ganda monozigotik
1.       Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.
2.       Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.
3.       Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.
(e)   Pada kehamilan kembar dizigotik
1.       Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.
2.       Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan    yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.

LETAK & PRESENTASI JANIN 

 

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasanya, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dari posisi janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.